Zgłoszenie szkody - Etap 1 z 3
* - pola obowiązkowe
Dane szkody
Nr rej.*
Marka
Model
Nr umowy leasingu
Data szkody*
Zgłoszenie z polisy
Numer polisy
Zakład ubezpieczeń
Czy szkoda została zgłoszona do Ubezpieczyciela ?
TAK
NIE
Nr szkody TU
Uwagi
Osoba kontaktowa
Imię*
Nazwisko*
Nr Telefonu*
Adres email*
* - pola obowiązkowe